60歲的張阿姨這天正在家中看電視，突然感覺(jué)自己右側(cè)上肢使不上勁，主要為右手拿不穩(wěn)東西，日常生活動(dòng)作突然不能像平時(shí)那樣完成。真是人在家中坐，病從天上落，癥狀持續(xù)無(wú)明顯緩解，也無(wú)進(jìn)一步加重，遂至深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。入院后頭顱CT排除腦出血；顱腦磁共振平掃M(jìn)RI+MRA：1.左側(cè)頂葉皮層急性腔隙性梗死灶。2.雙側(cè)額、頂葉皮層下少許缺血灶。3.頭顱MRA未見(jiàn)血管異常。

圖1：MRI：左側(cè)頂葉皮層急性腔隙性梗死灶

圖2： MRA：未見(jiàn)異常

頸部血管超聲：提示右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。

動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)異常。

經(jīng)胸心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。

張阿姨血管評(píng)估并未發(fā)現(xiàn)頭頸部血管狹窄的證據(jù)，考慮原因不明性卒中，進(jìn)一步行TCD發(fā)泡試驗(yàn)：提示發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性-支持右向左分流（固有型，大量）。建議完善經(jīng)食道心臟超聲。

圖3：TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（德力凱）

經(jīng)食道心臟超聲：提示卵圓孔未閉（PFO），裂縫寬約3mm。

至此，張阿姨腦梗死的病因罪魁禍?zhǔn)卓紤]來(lái)自于心臟卵圓孔未閉。TCD發(fā)泡試驗(yàn)可以幫助尋找這類(lèi)病因。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)學(xué)名為“對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（c-TCD）”，主要用來(lái)檢測(cè)右向左分流（Right-to-left shunt,RLS）。右向左分流是指左、右心之間或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在異常通道，在某些動(dòng)作如大笑或用力大便時(shí)，右心壓力超過(guò)左心，右心血液通過(guò)異常通道向左分流。出現(xiàn)右向左分流最常見(jiàn)的情況是心臟卵圓孔未閉（PFO），其次肺動(dòng)靜脈畸形（PAVM）或肺動(dòng)靜脈瘺(PAVF)。右向左分流導(dǎo)致反常栓塞，靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過(guò)異常通道直接到顱內(nèi)造成大腦動(dòng)脈栓塞，俗稱(chēng)血管堵了。

發(fā)泡試驗(yàn)最早由國(guó)外的學(xué)者首次介紹，逐漸被引入國(guó)內(nèi)，現(xiàn)已成為神經(jīng)內(nèi)科篩查不明原因缺血性卒中的檢查手段之一。

發(fā)泡試驗(yàn)檢查方法

人員要求：專(zhuān)業(yè)的TCD醫(yī)生一名，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士一名。

操作步驟：

圖5：檢查分三次推注激活的生理鹽水（聲學(xué)造影對(duì)比劑）

圖6：如圖中連接靜脈通路，護(hù)士在兩支注射器之間來(lái)回震蕩混合生理鹽水10余次后快速靜脈推注入肘靜脈。

發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果分析

分類(lèi)：

①  固有型RLS：靜息狀態(tài)下存在

②  潛在型RLS：Valsalval動(dòng)作激發(fā)出

分級(jí)：

③  無(wú)分流：0MB。

④  小量分流：1—10個(gè)MB。

⑤  中量分流：11—25個(gè)MB。

⑥  大量分流：＞25個(gè)MB，但未形成雨簾。

  如果分流量大，栓子信號(hào)連接成片，無(wú)法計(jì)數(shù)，可在報(bào)告中寫(xiě)明“大量分流呈雨簾狀”。

PS：從推注對(duì)比劑開(kāi)始，計(jì)時(shí)20-25秒內(nèi)出現(xiàn)的微栓子信號(hào)為發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。第一個(gè)微栓子的出現(xiàn)時(shí)間并不能完全鑒別心房水平分流或肺水平的分流。

發(fā)泡試驗(yàn)知多少？

Q1：哪些患者適合做TCD發(fā)泡檢查？

隱源性卒中、青年卒中、TIA、無(wú)癥狀腦梗死且沒(méi)有明顯顱腦和頸部血管疾病，排除能致顱內(nèi)栓塞的心律失常（推薦年齡為55歲以下成人）。偏頭痛（尤其是有先兆的偏頭痛）患者。

不明原因暈厥的年輕患者。

減壓病、潛水員或航天員上崗前檢查。

Q2: 哪些情況不適合做發(fā)泡檢查？

無(wú)法建立靜脈通路者。

感覺(jué)性失語(yǔ)者。

認(rèn)知障礙者不能聽(tīng)懂配合valsalva動(dòng)作。

孕婦。